Loi des séries

Bonjour

La succession des accidents de chemin de fer en Europe font que l'on évoque souvent cette fameuse loi.

Qu'en est-il sur le plan math ? c'est une réalité???

Blondie

blondie a écrit:

Bonjour

La succession des accidents de chemin de fer en Europe font que l'on évoque souvent cette fameuse loi.

Qu'en est-il sur le plan math ? c'est une réalité???

Blondie  

Sur le plan strictement mathématique ce n'est pas une réalité !
On a autant de chance (c'est-à-dire si peu) de gagner au loto avec 12,3,4,5,6 qu’avec n'importe quelle autre combinaison de chiffres.
 
Mais ce qui frappe c'est le côté tragique.
 
Note que là, on n'a peut-être pas tout à fait tort.
En effet, si mathématiquement cela ne devrait pas inciter à ne plus voyager en train, on peut toujours supposer qu'il y a un gros blème...
Comme des raisons économiques :
Conducteurs mal formés ou en état de fatigue excessive, réduction "géniale" de maintenance, entretiens limités, etc.
C'est également valable pour l'aviation "low cost", bien que ce ne soit pas toujours (et encore) prouvé.
 
Donc, dans ces domaines, il vaut mieux faire preuve de circonspection, il y a peut-être quelque chose qui fausse les probabilités.

Anthracite a écrit:

Comme des raisons économiques :
Conducteurs mal formés ou en état de fatigue excessive, réduction "géniale" de maintenance, entretiens limités, etc.

Comme cela touche des entreprises différentes, il y a peu de chances d'avoir des causes communes. Toutefois, la recherche d'une "plus grande productivité" pourrait effectivement être en cause. Mais, il vaut mieux attendre la fin des résultats des enquêtes. De prime abord ;

- pour la France, il y a eu un problème matériel. Le conducteur n'est pas en cause et n'aurait pas pu faire grand chose. Il faut noter le bilan : 7 morts pour un déraillement à plus de 130 km/h d'un train en gare ... cela tient du miracle. Il faudrait parfois faire des enquêtes "positives" et voir si certains enseignements ne sont pas transposables.

- en Espagne, on se dirige vers un comportement inadapté du conducteur. Il téléphonait sur un portable au moment du déraillement. Toutefois, il téléphonait avec un régulateur et il semble qu'il était en train de lire une carte de l'itinéraire. Pour moi, ce devrait être l'accident le plus riche en enseignements. Il faudrait savoir pourquoi on se permet de téléphoner à un conducteur lors d'une approche en gare ? Quelles sont les sécurités passives ou actives qu'on peut mettre en œuvre .... Je sais que sur la plupart des trains modernes, le cheminot valide la réception des signaux. Il a dû passer devant des signaux lui indiquant q'uil devait ralentir. Or, plusieurs études ont montré que la multiplicité des alarmes n'est pas une bonne chose. QUand le cerveau est saturé, il ne prend plus en compte les nouveaux signaux et réagit automatiquement. Donc, on a peut-être un conducteur occupé par un problème annexe (le coup de téléphone) qui accapare toute son attention. Quand , il perçoit les signaux et les alarmes, il doit sûrement les acquitter. Il faudrait voir jusqu'à quel point la responsabilité du régulateur qui lui téléphonait ou de l'exploitant n'est pas en cause. Il faut mettre le conducteur dans les conditions pour qu'il ai une conduite sereine. L'appeller près d'une entrée en gare n'est sûrement pas la meilleure des choses à faire.

- en Italie, dans le cas de l'autocar qui est tombé dans un ravin, on balance encore entre la thèse de la panne (éclatement d'un pneu) ou l'endormissement du chauffeur. L'éclatement du pneu serait donc la conséquence de la série de chocs dus au carambolage due à l'endormissement.

- en Suisse, l'enquête vient de commencer. Il vaut mieux attendre un peu avant d'énoncer des évidences qui pourraient ne pas en être. Je suis sûr que quelques partis populistes vont dénoncer le fait que le chauffeur soit un français. Mais, il faudrait avant être sûr qu'un suisse n'aurait pas pu avoir le même accident.

Anthracite a écrit:

C'est également valable pour l'aviation "low cost", bien que ce ne soit pas toujours (et encore) prouvé.

Ce qui est prouvé, justement, c'est que les low-costs ont très peu d'accidents matériels. C'est du à leur modèle économique. Ils veulent des avions capables d'assurer de nombreuses rotations avec le moins de retard possible => avions neufs et dès que le taux de panne augmente, on vend les avions. En fait, les compagnies dangereuses sont les compagnies charter ou les compagnies des pays émergents qui n'ont pas les moyens d'avoir une politique identique et qui achètent les avions d'occasions aux compagnies low-cost. Làs où pêchent les low-costs, c'est dans leur volonté de ne voir dans leurs pilotes que des conducteurs d'avions. Or, piloter un avion n'est pas toujours un acte anodin et plus d'un bon pilote a sorti un vol d'une situation problématique.
 

Anthracite a écrit:

Donc, dans ces domaines, il vaut mieux faire preuve de circonspection, il y a peut-être quelque chose qui fausse les probabilités.

Ce qui fausse le plus les probabilités, c'est de mélanger les carpes et les lapins. Ces accidents ont sans doute des points communs, mais il y a surtout de nombreuses divergentes. Il faut éviter de faire des généralités. Par exemple, en comptant le Canada, nous avons en 6 semaines 4 catastrophes ferroviaires (et il me semble qu'il y a aussi eu un problème en Asie). Effectivement, il s'agit de 4 accidents de trains. Mais, ils ont eu lieu dans des conditions différentes, avec des compagnies différentes, qui ont des modèles industriels différents. Il y a une dizaine d'années, dans mon équipe on a eu 3 arrêts automatiques réacteur. Dans l'équipe, il y avait à l'époque 4 opérateurs : moi, Daniel, Claude et Joël. Le point commun ? Ces incidents ont eu lieu à 4 semaines d'intervalles, des weeks-ends. J'était avec Joël, un vendredi après-midi de mois de novembre 1999, quand on a eu le déclenchement des 2 tambours filtrants à cause d'une arrivée massive de boue. semaine plus tard, Daniel et moi étions sur la tranche 2 quand à cause d'une tempête, un pylône à décidé de traverser la route à quelques kilomètres de la centrale. C'était le dimanche 26 décembre 99 et nous étions de matin. 4 semaines, plus tard, nous étions de nuit, quand une entreprise qui montait des échafaudages en 2x8 à donné un coup de barre sur un capteur. Pour les automatismes, la variation rapide de pression vue par le capteur était le signe d'une fuite importante de vapeur. Daniel et Joël étaient sur la tranche 2 qui était pour la 3ème fois celle qui a eu l'arrêt automatique. 4 semaines plus tard, tout le monde pensait qu'il allait de nouveau y avoir un pépin. On peut être des esprits très rationnels, mais quand même. Claude était sur la tranche 2 avec Joël .... et il ne s'est rien passé.

Une sacrée loi des séries, mais ceux qui ont suivi ont vu que le point commun était que jamais Claude ne fut impacté par les incidents puisqu'il était de tranche 1 à ce moment-là.

Je vois que tu as une interprétation, comment dire, orientée? de mes écrits, aussi vais-je en rester là...

Anthracite a écrit:

Je vois que tu as une interprétation, comment dire, orientée? de mes écrits, aussi vais-je en rester là...

C'est peut-être ta perception qui est ... orientée.

narduccio a écrit:

Une sacrée loi des séries, mais ceux qui ont suivi ont vu que le point commun était que jamais Claude ne fut impacté par les incidents puisqu'il était de tranche 1 à ce moment-là.

Donc tu as modifié tes tours de service pour travailler toujours avec Claude ?

A force de chercher, on voit des petites critiques qui montrent que certains particularismes sont spécifiques à certains pays.

Par exemple, des représentants de syndicats de cheminots français ont déclaré qu'en France, il y a une alarme dans le cas du dépassement de 10 km/h de la vitesse limite. Alarme qui peut arrêter le train si elle n'est pas prise en compte ... Sous-entendu, l'accident de Compostelle ne devrait pas pouvoir arriver en France. Mais les pouvoirs publics espagnols mettent directement en cause le conducteur. Pour résoudre un problème, il faut accepter de le prendre en compte et il y a un débat sur la plus ou moins grande automation de la conduite des moyens de transports modernes. Un automatisme, aurait ralenti le train au passage du signal de limitation de vitesse. Mais, il n'aurait peut-être pas lancé un freinage d'urgence en cas de pépins ...

En ce qui concerne l'accident suisse, il y a le fait qu'il s'agit d'une voie unique et les cheminots français rappellent que les choses ont beaucoup évoluée en France depuis l'accident de Figeac en 1985.

En sous-main, il y a la discussion d'une directive européenne sur la sécurité ferroviaire. Tous les pays n'ont pas des standards équivalents. Ce qui fait qu'une remise à niveau minimale pourrait coûter très cher et plomber les comptes de plusieurs des sociétés en questions. D'un autre coté, les pays les plus avancés ont peur que la mise en place de normes trop minimalistes pourraient entrainer une régression du niveau de sécurité présent sur leur territoire. Donc, pour l'instant, "on" préfère laisser les différents pays régler cela avec leurs règlementations nationales. Mais, çà renchérit le coût en ce qui concerne les relations internationales. Par exemple, un train Berlin-Madrid devrait répondre à la règlementation allemande, française et espagnole.

Il y a donc une question de coût. Les solutions techniques existent pour la plupart des cas. Les accidents espagnols ou suisses auraient peut-être pu être évités. Mais, il semble que le gouvernement espagnol a déjà choisi : il n'y a qu'un seul coupable et c'est le conducteur du train. Je ne trouve pas cela satisfaisant.

lgda a écrit:

narduccio a écrit:

Une sacrée loi des séries, mais ceux qui ont suivi ont vu que le point commun était que jamais Claude ne fut impacté par les incidents puisqu'il était de tranche 1 à ce moment-là.

Donc tu as modifié tes tours de service pour travailler toujours avec Claude ?

Non.  
Comme j'ai changé d'emploi, j'ai du changer d'équipe.

"il n'y a qu'un seul coupable et c'est le conducteur du train. Je ne trouve pas cela satisfaisant."

Bonjour
Quelqu'un ne peut-il être jamais entièrement responsable??? Par principe???
Imagine un pilote d'avion qui lit une carte en téléphonant au moment où il atterrit...
Blondie

blondie a écrit:

"il n'y a qu'un seul coupable et c'est le conducteur du train. Je ne trouve pas cela satisfaisant."

Bonjour
Quelqu'un ne peut-il être jamais entièrement responsable??? Par principe???
Imagine un pilote d'avion qui lit une carte en téléphonant au moment où il atterrit...
Blondie

Oui, quelqu'un peut être entièrement responsable, mais ça dépend d'où tu arrête ton analyse. Par exemple, OK, le machiniste téléphonait et consultait une carte au moment de l'accident. Mais, pour téléphoner, faut être 2 ! Le régulateur qui appelle au moment où le train va quitter le secteur LGV pour rentrer sur la ligne classique ... je trouve qua sa responsabilité est engagée. En France, en Allemagne et dans d'autres pays, si le machiniste dépasse la vitesse limite du tronçon, il y a une alarme qui retentit. Il semble que ce ne soit pas le cas en Espagne, donc, les "concepteurs" ont aussi une part de responsabilité ....

On peut aller très loin, par exemple, dans certains cas dans le nucléaire, les inspecteurs ont demandé à avoir accès aux dossiers de formation de certains personnels. Ils voulaient savoir s'ils avaient déjà fait les mêmes erreurs sur simulateur où s'ils avaient eu des exercices proches et comment ils avaient réagi .... Lors de la survenue récursive d'incident sur certains sites, les services centraux mettent en place des formations, ou lancent des modifications ....

De plus en plus la tendance est de mettre en cause les organisations. Les préventionnistes partent du principe que si on a le bon matériel, le bon personnel, correctement formé, les organisations doivent empêcher la survenue d'accidents ou d'incidents. Si tu étudie l'accident de Compostelle avec cette optique, tu en déduit forcement que l'organisation devait faire en sorte qu'à ce moment-là, le conducteur soit totalement à sa conduite puisqu'il s'agissait d'un passage difficile où il allait changer de vitesse. Or, un régulateur lui a téléphoné et l'a occupé avec quelque chose qui aurait dût être réglé avant, sauf s'il s'agissait d'une problème de dernière minute.

En fonction de l'analyse que l'on fait des enchaînements des évènements, le conducteur peut être l'unique responsable : il devait refuser la communication et se concentrer sur son travail; ou il peut être l'un des responsables mineur : on devait le former pour qu'il sache exactement quand il doit répondre au téléphone, le régulateur devait savoir qu'il ne fallait pas l'appeler (problème de formation ?) et on pouvait installer un mécanisme qui aurait freiné automatiquement le train ...

Si le but est de faire en sorte que l'accident ne se reproduise plus, le conducteur ne peut pas être le seul responsable. Si le but est que l'on investisse le moins possible, il faut faire peur aux conducteurs de manière à ce qu'ils surveillent en permanence leur environnement => le conducteur doit être le seul responsable!

blondie a écrit:

Bonjour

Imagine un pilote d'avion qui lit une carte en téléphonant au moment où il atterrit...
Blondie

Je me refuse d'imaginer une telle chose !  

Comme aussi qu'une éclisse défectueuse soit déclarée bonne à l'inspection juste avant de lâcher...
On peut imaginer des boulons cisaillés petit à petit, par exemple.
Mais il vaudrait mieux qu'on en trouve la cause exacte, sous peine de répétition!

un petit article en rapport : http://www.20minutes.fr/societe/1194147-20130730-accidents-train-la-loi-series-existe-pas

le fait est que, en Europe, les accidents de trains ont une probabilité très faible (par rapport à la route, par exemple). Donc lorsque 3 accidents se produisent dans un intervalle court, ça semble suspect ... mais mathématiquement, cette configuration n'est pas improbable.

A noter que les causes de chaque accident sont différentes, donc si on prend en compte ce critère, chaque accident est différent donc il ne font pas partie d'une série.

pour compléter : http://www.lefigaro.fr/sciences/2013/07/30/01008-20130730ARTFIG00406-le-hasard-explique-tres-bien-les-series-noires.php?m_i=aPdaNR2u6LRYGlcn2N9CDdlU9FFWpHkmdQ%2B6YeKasOG6ssEG0

blondie a écrit:

"il n'y a qu'un seul coupable et c'est le conducteur du train. Je ne trouve pas cela satisfaisant."

Bonjour
Quelqu'un ne peut-il être jamais entièrement responsable??? Par principe???
Imagine un pilote d'avion qui lit une carte en téléphonant au moment où il atterrit...
Blondie

Est-ce que tu te souviens de l'accident d'un bus d'excursion scolaire qui a eu une collision avec un TER le 2 juin 2008 ?

Un rappel rapide des faits, le chauffeur du bus décide de passer par un chemin où il y a un passage à niveau. Il pleut, la route est glissante, un 4x4 bloque un moment le bus du fait de la largeur de la voie qui se retrouve en petite vitesse lors du passage des voies. Mais, les barrières se ferment, le chauffeur panique, cale, n'arrive pas à dégager le bus. Et c'est l'accident. Le conducteur du TER n'avait que 145 mètres pour éviter la collision, il actionne le frein d'urgence, mais ce n'est pas suffisant.7 collégiens morts, 49 blessés et le professeur qui a organisé la sortie qui se suicide.

De prime abord, un seul responsable : le chauffeur du bus scolaire. Il avait d'autres trajets à sa disposition, moins risqués. Il aurait pu attendre avant de s'engager. Il n'a pas vu, ni entendu les signaux. Il n'a pas cherché à forcer les barrières. Il n'a pas entendu les appels des collégiens qui lui ont indiqué l'apparition des signaux sonores. Il a donné un coup de volant malheureux qui lui a fait perdre de la vitesse. Il n'a pas pensé à faire évacuer les passagers de son bus. Quand on pense à tout cela, on se dit qu'il a du être puni très durement. Mais, premièrement, il était repentant, et deuxièmement, l'enquête à démontré que ce passage à niveau était particulièrement dangereux et qu'il aurait fallu augmenter le délai entre la fermeture des barrières et le passage du train. Sans compter la configuration des lieux qui pouvait conduire à l'interdiction de franchissements aux autocars et aux poids-lourds.

Quand on regarde la sentence : Journal des Accidents et des Catastrophes, on constante que le chauffeur est très légèrement condamné

JAC a écrit:

le tribunal retient que « la peine de deux ans d'emprisonnement entièrement assorti du sursis apparaît constituer la juste répression d'infractions aux conséquences humainement irréparables mais commises dans un contexte d'une faute simple d'imprudence et de maladresse unique dans une vie personnelle et de travail honnête et droite »
(p. 97).
S’y ajoute, la condamnation à une peine complémentaire d'interdiction de conduire les véhicules de transport en commun pendant une durée de 5 ans, « bien que le tribunal ait la conviction que J.-J. P. ne reconduira jamais un véhicule de transport en commun ».

La culpabilité du chauffeur ne faisait aucun doute, cependant à la fois le degré simple de ses fautes d’imprudence et, très certainement, les regrets sincères exprimés, ont conduit à une peine modérée.

Ce fut tout autre pour RFF et la SNCF. D'abord parce que ces entreprises ont contrattaqué les conclusions des diverses enquêtes, deuxièmement parce que la responsatibilité des 2 entreprises était mal partagée et que celles-ci n'ont rien fait pour l'améliorer. Ainsi, RFF considérait que c'était à la SNCF de lui désigner les passages à niveaux dangereux, mais sans que les 2 entreprises ne se soient mis d'accord sur cela, ni sur le fait de savoir ce qu'est réellement un passage à niveau dangereux. De plus, les 2 entreprises se basaient sur des normes, et ce passage à niveau était aux normes. Or, le tribunal a rappelé que le but des normes est de s'assurer des règles minimales pour qu'un accident ne se produise pas. Dans ce cas, il fallait aller au-delà de la norme, puisque la preuve a été apportée qu'elle n'était pas suffisante.

Du coup, les 2 sociétés ont été assez lourdement condamnées :

JAC a écrit:

Le jugement du tribunal correctionnel de Thonon-les-Bains est aussi exemplaire quant aux sanctions prononcées. RFF, en état de récidive légale car déjà condamné une fois pour homicide involontaire, se voit infliger une peine de 400 000 euros. La SNCF, qui cumule pourtant six condamnations antérieures pour homicides ou blessures involontaires, est condamnée à une peine de 200 000 euros, donc inférieure de moitié à celle de RFF « en prenant compte des diligences accomplies avant l’accident ainsi que l’absence de directives claires et précises de RFF en charge de la sécurité du réseau ».

Pour les deux personnes morales s’ajoute la peine complémentaire de publication d'un extrait du dispositif du jugement sur l'action publique, dans les quotidiens Le Monde, Le Figaro et Le Dauphiné libéré, avec cependant des nuances : pour RFF cette peine « apparaît de nature à constituer la juste répression de faits graves d'atteintes involontaires à la vie de sept jeunes collégiens et aux personnes de 49 autres en récidive légale » (p. 131) alors que pour la SNCF, elle « apparaît de nature à constituer la juste répression de faits graves d'atteintes involontaires à la vie en récidive légale » (p. 132).

En définitive, le prévenu le plus lourdement condamné est RFF, la peine la plus légère étant celle du chauffeur du car, auteur direct de l’accident.

En fait, ce qu'à retenu le tribunal est que RFF et la SNCF si elles s'étaient mises d'accord auraient retenu la dangerosité de ce passage à niveau. Elles auraient fait des modifications, changé la géométrie des lieux (un des feux rouges était difficilement visible, par exemple). Elles auraient pu augmenter la durée entre les signaux lumineux et sonores et le passage des trains. Elles auraient pu diminuer la vitesse des trains à cet endroit-là. Et elles auraient pu interdire le passage des poids-lourds et des transports en publics. Bref, la SNCF et RFF avaient la possibilité qu'un accident ne puisse pas subvenir, mais elles n'ont rien fait. De plus, chacune rejette les éventuelles fautes sur l'autre, sur le chauffeur ou la fatalité.

On peut souvent empêcher la survenue d'accidents, la question étant le prix qu'on accepte d'y mettre. Sachant aussi que le risque zéro n'existe pas. Mais, il faut faire en sorte de s'y approcher. Mais à un moment la question sera : quel surcoût êtes-vous prêts à payer pour votre sécurité ? Parce que de nombreuses personnes refusent les augmentations de prix qui pourraient accompagner l'augmentation de la sécurité.

Bonjour

En fait, définir la part de responsabilité dans tous les cas, c'est subjectif...

Ex: un djeune, pete la vitrine d'un magasin..
Jugement:
   Il a été agresser par le luxe de la vitrine
    d'où Responsabilité partagée...

Tout avocat travaille sur ce principe...

Blondie, jamais responsable

blondie a écrit:

Bonjour

En fait, définir la part de responsabilité dans tous les cas, c'est subjectif...

Exact. Et dans les différents pays, on évolue de manière différente, ce qui explique parfois des divergences dans les condamnations.

De plus, en accident du travail, on a évolué petit à petit. Actuellement, on met beaucoup en cause les organisations. Avant, c'était plutôt les process et leur maîtrise, d'où la mise en cause de la formation. Il y a une vingtaine d'années, on mettait des erreurs humaines à toutes les sauces. et encore avant, c'était souvent la faute du matériel ...

narduccio a écrit:

blondie a écrit:

Bonjour

En fait, définir la part de responsabilité dans tous les cas, c'est subjectif...

. Il y a une vingtaine d'années, on mettait des erreurs humaines à toutes les sauces. et encore avant, c'était souvent la faute du matériel ...

C'est à nouveau la faute du matériel censé palier l'erreur humaine, comme le freinage automatique.

Pour Brétigny-sur-Orge u rapport d'étape vient de sortir. Il est émis par Bureau d'enquêtes sur les accidents de transport terrestre (ministère des Transports). Pour ceux qui veulent le lire, il est accessible en suivant ce lien : Rapport d'étape. 118 pages à lire.   

Pour les autres, divers médias ont fait les analyses plus facile à appréhender. Par exemple Le Figaro : Brétigny : la fissure datait d'il y a plusieurs mois

D'après les analyses, l'éclisse en question était fissuré depuis un moment. Il faut savoir que l'éclisse est tenue par 4 boulons et que le déraillement est dû au fait que l'éclisse à pivoté autour du boulon n°4 qui était le seul a rester en place. Donc à la suite de la fissure, un morceau se serait détaché entrainant la rupture de la tête du boulon n°3. Un des boulons restant s'est dévissé. Les 2 autres ont perdu leur tête et c'est le pivotement autour de ce qui restait du boulon 4 qui a conduit à l'accident. Or, d'après les analyses, la rupture des derniers boulons n'est pas très oxydée alors qu'il avait beaucoup plu. Du coup, les experts pensent que les ruptures ont eu lieu que quelques jours avant le drame. Mais, lors de la dernière inspection, il manquait déjà la tête du boulon n°3.

Le Figaro a écrit:

Autre point intéressant du rapport, l'état des boulons sur le lieu de l'accident: «Après un mois de juin très pluvieux, la dernière chute de pluie avant le jour de l'accident a eu lieu le 3 juillet 2013. Il est donc probable que la rupture des boulons n° 2 et 4 s'est produite après cette date. En revanche, la rupture du boulon n° 3 est significativement antérieure. De même, l'état très peu oxydé de la vis du boulon n° 1 permet d'estimer qu'elle est sortie de son logement après ce 3 juillet 2013.»

Et le BEATT d'écrire: «En résumé, et sous réserve des résultats des expertises à venir, il est vraisemblable que, par rapport à la date du déraillement du train n° 3657, la fissuration de l'about du cœur de traversée concerné (T1) s'est amorcée plusieurs mois avant ; la rupture du boulon n° 3 (T2) remonte à quelques semaines ; le dévissage du boulon n° 1 et les ruptures des boulons n° 2 et n° 4 (T3 et T4) se sont produits dans les jours précédents.»

Je sais que certains intervenants sont convaincus que "comme d'habitude" on reportera toute la faute sur des lampistes ... Ils devront sûrement être surpris en lisant soit le rapport, soit les articles concernés. Par exemple :

Les Echos a écrit:

Selon le BEA, « la moindre attention accordée aux anomalies affectant la boulonnerie par rapport à d’autres défauts des appareils de voie qui sont considérés comme plus critiques (...) a pu contribuer à ce que cette défaillance [l’absence de l’un des boulons, NDLR] ne soit pas détectée ». « Si un agent n’a pas détecté que la tête d’un boulon était cassée, (...) je n’appelle pas ça de la négligence, j’appelle ça un problème de culture collective. C’est la première fois qu’on met en évidence dans une enquête un problème de culture collective de cette nature », a ajouté lors d’une conférence de presse le directeur du BEA-TT, Claude Azam, cité par l’AFP.

Le BEA précise en outre que tous les défauts n’étaient pas détectables à l’œil nu, et met en cause à la fois la fiabilité des tournées visuelles de surveillance, notamment pour tous les boulons, mais aussi la robustesse de ces éléments boulonnés entre eux, à savoir la qualité du montage et la maintenance.

...

L’enquête judiciaire, de son côté, serait accablante et pointerait de nombreux exemples de « négligence ou de défaillances » concernant la maintenance des voies.

Le BEA met en cause la qualité des surveillances visuelles et le boulonnage.

Voici les conclusions du rapport selon :

Le Monde a écrit:

Concernant la maintenance des voies, le BEA-TT assure que le « schéma de maintenance a été respecté » par les cheminots, mais « la non-détection de la défaillance du boulon no 3 » ainsi que, de manière générale, la qualité de montage et de maintenance des assemblages boulonnés interpellent les experts.

Avant la remise de son rapport définitif sur l'accident, le BEA-TT fait d'ores et déjà trois recommandations à la SNCF et à RFF. Il leur demande tout d'abord d'« améliorer le niveau de maîtrise des assemblages boulonnés des appareils de voie ». Il leur faut également « clarifier et renforcer les règles relatives aux mesures à prendre en cas de détection d'anomalies affectant la boulonnerie des appareils de voie ». En particulier, elles doivent « préciser le délai maximal », après toute tournée de surveillance, « dans lequel toute la boulonnerie doit être présente et serrée ».

Enfin, la SNCF et RFF doivent identifier les appareils de voie particulièrement sollicités sur certains secteurs et « présentant des particularités impliquant une maintenance renforcée ou une régénération anticipée ».

Le Monde : Brétigny, un rail fissuré et une sucession de défaillances à l'origine de l'accident.

Et, en lisant la presse, on découvre que plusieurs syndicats ont rapporté des cas où des cheminots ont rapporté des boulons manquants sans que leur hiérarchie ne réagisse.

Après l'exposé des faits, une analyse personnelle.

Le BEA, au vu de divers éléments retient un manque de culture d'entreprise. L'ASN avait pointé un risque de perdre la Culture d'entreprise d'EDF à la suite du renouvellement de personnels du au départ en retraite de nombreux personnels dans le nucléaire. Pour l'ASN, EDF avait une culture sûreté très forte, ce qui expliquait ses bons résultats en manière de sûreté et il fallait veiller à ne pas la perdre.
On lit, dans les médias, que le dernier inspecteur à Bretigny-sur-Orge en était à sa première inspection depuis sa nomination. J'ignore leur processus de formation, mais je ne pense pas que c'était sa visite sur le terrain. Il est possible qu'une partie de cette instruction se fasse par compagnonnage, ce qui veut dire qu'un jeune tourne en doublure un certain temps avec un ancien qui lui apprend les ficelles du métier. Cette instruction peut aussi se faire partiellement par des apports théoriques. Surtout avec les moyens actuels où avec des photos on peut visualiser ce qui est acceptable et ce qui ne l'est pas. D'ailleurs, avec les moyens actuels, certaines réseaux parlent d'automatiser les contrôles : il suffit de placer une caméra sur un wagon et de faire visionner le film à un inspecteur ou de le passer par un logiciel qui cherche les écarts par rapport à l'état attendu. L'instruction pouvant aussi se faire dans un chantier école où l'on montre des exemples réels de ce qu'on peut trouver sur le terrain avec l'aide d'un instructeur.

Une fois l'anomalie détectée, il faut voir comment on la traite. La fissure était difficilement détectable, du moins par une inspection visuelle. On peut voir des fissures au cœur de pièces en métal plus ou moins épaisses, mais cela impose un outillage adapté (courants de Foucault, mesures acoustiques, radiographie, ...). Mais la perte du boulot n°3 aurait du être identifiée depuis un moment. Vu le délai qu'il semble avoir existé entre la rupture de la tête du boulon et le déraillement, on aurait eu le temps de programmer un remplacement du boulon ou de l'éclisse.

Revenons sur la culture d'entreprise. Une telle formation coûte cher. A EDF, former un "simple" rondier coûte 80 000 euros et prend environ 15 mois entre les périodes de formation et les périodes de compagnonnage. Le "rondier", mais actuellement on parle de technicien d'exploitation, puisque certains trouvent infamant le terme "rondier"; donc le technicien d'exploitation est l'agent qui tourne en local pour vérifier que tout fonctionne conformément à l'attendu. Il réalise aussi des manœuvres d'exploitation en local et une bonne partie d'entre eux vont ensuite apprendre le métier d'opérateur. Ce qui explique aussi en partie la durée de la formation. La ronde "pure" peut être apprise en quelques semaines. Du coup, les syndicats ont souvent dénoncé la tentation de former des "rondiers" au rabais tout juste bons à faire des relevés. Sauf, que la ronde ce n'est pas que des relevés. Des bons rondiers ont souvent eu des intuitions sur le fonctionnement du matériel qui ont permit de détecter des dysfonctionnement avant qu'ils ne se manifestent par des alarmes.

La hiérarchie a été sollicitée pour s'assurer que les Techniciens d'Exploitation nouvellement formés (mais aussi les anciens) aient bien la culture sûreté (voire plus) requise. Donc, environ 1 fois par semaine, je suis un TE lors de sa tournée. Contrairement à ce que croient certains, il ne s'agit pas d'une simple ballade d'accompagnement. J'ai formé un jeune amené à avoir le même poste que moi. Je l'ai donc accompagné lors de sa première Visite Terrain. Appelons le TE, X et le futur hiérarchique, Y. J'ai constaté que Y ne prenait pas assez de recul par rapport à ce que faisait X. Il était derrière lui, voyant les mêmes choses et trouvant donc le travail de X satisfaisant. J'ai donc pris à part Y et je lui ai demandé s'il avait vu 2 ou 3 écarts que j'avais constaté. Par exemple, des barres d’échafaudages mal rangées et qui n'auraient pas dû se trouver là où elles étaient. Y est tombé sur le cul et est allé vérifié par lui-même. Il a ensuite demandé à X ce qu'il en était. Pour certaines choses, la réponse de X fût : "Ouais, mais ça date d'il y a quelque temps et tout le monde est au courant ...". Quand il parlait de "tout le monde", c'est de ces collègues sur le terrain qu'il parlait. Nous avons vérifié, le problème des échafaudages était effectivement connu et suivi, mais un autre ne l'était pas (et X a donc dû faire le nécessaire).

La leçon fût profitable pour Y qui regarde différemment les choses quand il fait ses visites terrains. Mais aussi pour X, je l'ai inspecté jeudi soir et le résultat est bien plus satisfaisants. En quelques semaines, il a bien progressé.

Les rondes d'inspections sont souvent des travaux ingrats. Si quelqu'un la réalise mal une fois, cela a rarement des incidences. Mais, si tout le monde ne les réalise pas conformément à l'attendu, la sécurité de l'installation en pâti. Pour cela, l'implication de la hiérarchie est primordiale. Or, par ailleurs, je suis surchargé de boulot. On en demande toujours plus aux cadres et à la haute maitrise. La tentation est forte de bâcler les visites terrains pour avoir le temps de faire le reste du travail. Mon inspection de jeudi soir a pris 3 heures. Pendant 3 heures, je me suis "promené" sous les intempéries (puisqu'il s'agissait d'une ronde d'extérieur) pour voir que X bossait conformément à l'attendu. Mais, si on veut maintenir "la culture d'entreprise", c'est à ce prix. Il faut donc que les hiérarchies supérieures donnent le temps aux hiérarchies de proximité de bien faire ce travail invisible et qui rapporte gros. A EDF, l'ASN nous maintien sous pression et cela nous aide a être bons. Il semblerait qu'il manque cet aiguillon à la SNCF.   

narduccio a écrit:

...D'après les analyses, l'éclisse en question était fissuré depuis un moment. Il faut savoir que l'éclisse est tenue par 4 boulons et que le déraillement est dû au fait que l'éclisse à pivoté autour du boulon n°4 qui était le seul a rester en place. Donc à la suite de la fissure, un morceau se serait détaché entrainant la rupture de la tête du boulon n°3. Un des boulons restant s'est dévissé. Les 2 autres ont perdu leur tête et c'est le pivotement autour de ce qui restait du boulon 4 qui a conduit à l'accident...

Pour information, au point 3.5.2 du rapport, il est fait mention de la danse comme étant le mouvement vertical de la voie lorsque celle-ci n'est pas bien assise sur le ballast.

D'un point de vue strict, cette information est fausse, la danse est un mouvement normal qui est lié à l'amortissement des contraintes de roulement par le ballast.
Sauf dans le cas des voies sans ballast, toutes les voies sur ballast ont une certaine danse qui est proportionnelle à l'épaisseur du ballast et à la contrainte apportée. Plus il y a de ballast et plus le train est lourd et plus le mouvement sera marqué.
Le ballast est d'ailleurs choisi de manière à autoriser ce mouvement à l'intérieur de certaines contraintes. Afin de répondre à ces contraintes, les grains de ballast (c'est le terme qui désigne les cailloux situés sous les rails) doivent présenter une longueur, une largeur et un rapport longueur/largeur déterminés par la classe de ballast considérée, l'angularité définit les valeurs admissible des pointes et des creux, la résistance de la pierre à l'effort, sa porosité, sa résistance au froid sont également des éléments importants.

Les dimensions (longueur, largeur et rapport) déterminent la capacité d'amortissement, les divers angles (pointes et creux) déterminent la capacité du ballast à se "bloquer" (lorsque chaque pointe se loge dans un creux correspondant, le ballast ne bougera pas sous l'effort, garantissant une meilleure stabilité de la voie. La pierre doit être assez dure pour ne pas se pulvériser sous l'effort, la poussière de roche résultante étant susceptible de servir de substrat à la végétation qui peut dégrader les qualités du ballast, mais la pierre doit également être suffisamment "molle" pour ne pas détruire, par exemple, les socles des traverses en béton. Une pierre poreuse peut se déliter ou se fractionner sous l'effet du gel ou être facilement envahie par la végétation.

A cause de tous ces facteurs, le ballast doit présenter une certaine souplesse et la danse est donc intrinsèque d'une voie bien construite.
Naturellement, cette danse ne doit pas être excessive, ce qui serait le signe d'un affaissement de la voie. Mais elle ne sera jamais nulle et c'est ce qui explique que l'éclisse désolidarisée de son rail a pu pivoter autour du boulon restant et se ficher dans le coeur de traversée.

En principe, l'usure des différentes pièces devrait être connue et prise en compte pour les remplacer régulièrement non?
Il n'y a pas un plan strict de remplacement? On attend de voir qu'elles sont foutues?

Steph a écrit:

En principe, l'usure des différentes pièces devrait être connue et prise en compte pour les remplacer régulièrement non?
Il n'y a pas un plan strict de remplacement? On attend de voir qu'elles sont foutues?

Là, tu es sur ce qu'on a appelé la maintenance préventive. On calcule expérimentalement la durée de vie moyenne des pièces, avec une marge d'erreur, et on remplace systématiquement les pièces. Sauf que l'on s'est rendu compte que certaines pièces vieillis aient très bien. Du coup, on fout à la poubelle des pièces qui peuvent encore fonctionner un certain temps. Ce qui n'est ni économique, ni écologique. De plus, parfois, certaines pièces cassent avant la durée moyenne. Et là, c'est franchement as top.

Du coup, on a inventé deux autres types de maintenance. Une qu'on pourrait appeler de la maintenance préventive améliorée. Tu démonte les pièces au bout du temps minimum où tu garanti qu'elles ne vont pas casser. Puis tu les ausculte à fond, si c'est Ok, tu les reconditionne pour t'en servir comme pièce de rechange. Si c'est "moyen", tu les répare, ou tu les de classe pour les mettre à un endroit où elles seront moins sollicitées. Si, c'est pas bon =>poubelle.

Mais, on c'est rendu compte que si tu veux être sûr que tu ne casse pas de pièces, tu va réduire drastiquement le temps entre 2 démontages. Du coup, tu démonte et remplace 95% de bonnes pièces. Ce qui augmente notablement les coûts d'exploitation. On a donc inventé la maintenance prédictive.

Tu définis une série d'essais et de contrôles qui te permettent de tester tes pièces. Tu définis des critères d'acceptation. En clair, tu va tester toutes les X semaines/mois/années tes pièces. Si les critères sont bons, la pièce reste en place. Si c'est pas bon, tu démonte et tu remplace. C'est ce qui se passe dans l'aviation. Mais aussi dans le nucléaire américain, avec de très bons résultats. Du coup, on est en train de le mettre en place à EDF. On est dans la phase où l'on définit les critères. Tous les ensembles sont classés dans 4 catégories. La catégorie la plus surveillée est le matériel "critique", c'est du matériel dont la défaillance entraîne la mise à l'arrêt immédiat pour remplacement. Ce matériel est remplacé rapidement dés qu'on détecte qu'il sera défaillant.

Le niveau 4, ce sont les matériels qui n'ont aucune incidence sur le fonctionnement général de l'exploitation. Par exemple, les robinets des douches du personnel. Ces matériels ne sont remplacés qu'après défaillance. Donc, on ne les teste pas. Pour ça qu'un des matériels, on a ensuite défini les critères fonctionnels. Par exemple, si j'ai une pompe qui doit débiter au-dessus de 10 m3/h. Admettons qu'en fonctionnement nominal, j'ai 12 m3/h. Je vais faire des tests réguliers, et quand le débit de ma pompe se dégrade, par exemple quand il atteint 10,5 m3/h, je vais faire une visite de contrôle. Mais, je peux aussi définir des critères de dégradation dans le temps. Si je m'attends que le débit de ma pompe passe de 12 à 10,5 m3/h en 5 ans et que je détecte qu'elle se dégrade plus vite que prévu, je la visiterais plus tôt. Peut-être alors que son débit sera de 11,5 m3/h. Puisque la dégradation rapide des critères sera un signe d'usure rapide et qu'on risque de voir une défaillance à tout moment.

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Mouais mais ta maintenance prédictive ca ne marche que sur des pièces testables sur place (en fonctionnement). Parce que pour vérifier chaque écrou un à un le long de la voie, je ne suis pas sûr que ca soit la méthode la plus efficace.
La maintenance préventive reste encore une méthode de choix pour bien des systèmes (par exemple là où le coût le remplacement d'une pièce est sans comparaison avec les coûts d'une panne ou d'un démontage+analyse+remontage, c'est le cas pour certaines pièces des microscopes électroniques).
Je suppose qu'une difficulté repose sur le fait qu'on ne peut pas simuler à l'avance les conditions météorologiques auquels les écrous devront faire face. N'empêche on peut prendre une année extrêmement mauvaise comme test ultime et les changer à la moitié du temps de vie.

Steph a écrit:

Mouais mais ta maintenance prédictive ca ne marche que sur des pièces testables sur place (en fonctionnement). Parce que pour vérifier chaque écrou un à un le long de la voie, je ne suis pas sûr que ca soit la méthode la plus efficace.

Ca dépend de ton protocole de test !!

Tu peux aussi dire: On attend le premier accident, ensuite on décide que la durée maximale est égale à 75% de cette durée...
Pour les trains, ça peut donner des résultats économiquement acceptables, pour le nucléaire, c'est un peu plus risqué.

Igda a écrit:

Tu peux aussi dire: On attend le premier accident, ensuite on décide que la durée maximale est égale à 75% de cette durée...

Bonjour

Et dire que je n'avais pas compris que des accidents n'étaient en réalité que des crashtests   

Blondie   

 

Oui mais attention faut prendre ce que dit LGDA avec une pincée de sel.
Pour les informaticiens c'est une culture que de faire tester leurs systèmes par les clients avant de corriger les bug